Protection Sociale Complémentaire : état des lieux sur un versant

La couverture santé et prévoyance des agents hospitaliers est à la fois plus simple et plus complexe que celle des deux autres versants.
Plus simple dans la mesure où aucun système de sélection et/ou de participation à des contrats santé ou prévoyance n’a été mis en place.
Plus compliqué parce que, en santé comme en prévoyance, il existe des spécificités que ne connaissent ni l’état ni la territoriale.

Ce choix est lié, comme évoqué ci-dessus, à l’existence d’un dispositif spécifique aux établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux, qui est déjà financé par l’employeur et qui prend en charge une partie des besoins traditionnellement couverts par les complémentaires santé. Il repose sur l’article 44 de la loi n°86-33 du 9 janvier 1986, dédié aux fonctionnaires et étendu aux praticiens hospitaliers à temps plein. 

Cet article prévoit la prise en charge par l’employeur : 

• des frais d’hospitalisation non remboursés par la sécurité sociale, pour une durée de six mois, lorsque les agents sont hospitalisés dans l’établissement dans lequel ils travaillent, ou bien dans un autre établissement, en cas d’urgence ou de nécessité,
• des soins médicaux dispensés dans l’établissement d’exercice et les produits pharmaceutiques délivrés sur prescription, pour leur usage personnel, par la pharmacie de cet établissement.

Cet article constitue un axe fort mais demeure toutefois insuffisant pour plusieurs raisons :

• D’abord il ne couvre pas la totalité du personnel des établissements (d’après le rapport produit par l’IGAS et l‘IGF, un peu plus de 75% des agents seraient concernés) ;
• Deuxièmement, il ne couvre pas tous les besoins, que ce soit ceux de leur famille ou des prestations qui ne sont généralement pas offertes dans les établissements de santé (soins prothétiques, dentaires et optiques) ;
• Troisièmement, parce que l’accès au soin diffère selon l’établissement d’emploi (par exemple pour les agents du secteur médico-social, de nombreux soins ne sont accessibles que dans un établissement tiers) ;
• Enfin, ce système implique de réaliser les soins auprès de ses propres collègues, ce qui peut occasionner quelques freins psychologiques.

Il est aussi jugé quelque peu inégalitaire dans la mesure où il n’est plus appliqué uniformément par l’ensemble des établissements sur le territoire.

Dans tous les cas, les statistiques indiquent que le recours à une complémentaire santé, au sein du versant hospitalier, soit à titre personnel, soit au titre de bénéficiaire de son conjoint, serait similaire à celui de la population générale. Ces arguments tendent à prouver que ce recours serait ressenti comme une nécessité.  

Il existe là aussi un dispositif spécifique : le Comité de Gestion des Œuvres Sociales des établissements hospitaliers publics (CGOS). 
Il est agréé par le Ministère de la santé en application de l’article 116-1 de la loi du 9 janvier 1986, en vue de gérer l’action sociale au bénéfice des personnels non médicaux. Il regroupe la très grande majorité des établissements et est financé par une contribution des établissements (1,5% de la masse salariale). Les établissements qui n’y sont pas rattachés adhérent à des organismes spécifiques : c’est notamment le cas des établissements d’Outre-Mer et de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris – AP-HP.

Le CGOS verse notamment une « prestation maladie » qui compense partiellement la perte de salaire en cas d’incapacité temporaire de travail prolongée (hors contrats de courte durée). Cette prestation est calculée en fonction du traitement indiciaire et intervient dans les cas où l’agent est statutairement payé à demi-traitement, dans la limite de 150 jours pour un congé de maladie ordinaire (CMO) et de 150 jours par an pendant deux ans pour les congés plus longs (CLM ou CLD). A noter que pour les agents contractuels, la durée d’indemnisation est plus courte.

Dans ce cas également, cette pièce maitresse du dispositif de protection sociale des agents hospitaliers révèle quelques lacunes, ne couvrant pas 100% de la population et ne permettant pas d’assurer la protection des agents et de leur famille sur la durée.

Comme pour les autres versants, des évolutions sont en cours mais comportent encore de nombreuses inconnues à ce jour.

Cependant, nous pouvons noter que certaines certitudes existent d’ores et déjà : 

• Tout d’abord la participation employeur à la complémentaire santé va devenir la règle au 01 janvier 2026 ;
• Ensuite, la mise en œuvre de cette participation va s’inscrire dans des dispositifs qui seront négociés entre l’employeur et les organisations syndicales. Cette négociation prendra en compte les spécificités de l’article 44 et du CGOS auxquelles les agents hospitaliers sont attachés. 

Si vous souhaitez en savoir plus, tant sur un approfondissement du système actuel que de sa comparaison avec ce qui existe déjà sur les versants « territorial » et « hospitalier » ainsi que sur les possibilités nouvelles prévues pour demain, vous pouvez visionner l’émission réalisée par AG2R LA MONDIALE début mai sur le sujet.