Frais de santé : qu’est-ce que le tiers-payant généralisé ?

Le tiers-payant a été généralisé face aux renoncements aux soins d’un quart des Français. Cette mesure est inscrite dans la Loi du 26 janvier 2016 dite de modernisation du système de santé avec deux points majeurs : 

• le tiers-payant est désormais un droit pour tout assuré social couvert à 100% par l’Assurance Maladie ; 
• le tiers-payant est proposé aux patients sur la part remboursée par la Sécurité sociale.  

Le tiers-payant s’appliquait déjà automatiquement aux patients bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) ou de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS), aux patients victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.  Depuis le 1er juillet 2016, avec la Loi de modernisation du système de santé, le tiers-payant est ouvert aux personnes couvertes à 100% par l’Assurance maladie, c’est-à-dire les patients souffrant d’une Affection Longue Durée (ALD) ainsi que les femmes enceintes.   

Le tiers-payant permet de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l’Assurance Maladie lors d’une consultation, d’examens médicaux, ou lors d’une hospitalisation. Elle verse directement le tarif de la consultation ou de l’acte aux professionnels de santé. Parfois, en fonction des professionnels et établissements de santé, vous n’avez pas non plus à régler la part que votre complémentaire santé devrait vous rembourser. Votre carte vitale doit toutefois être mise à jour régulièrement et au moins une fois par an, et à chaque changement de situation. 

Enfin, il faut faire la distinction entre le tiers-payant intégral obligatoire de la Sécurité sociale où vous n’avez aucun frais à avancer sur vos dépenses de santé et le tiers payant partiel, où vous payez les frais non pris en charge par la Sécurité sociale. Il s’agit du ticket modérateur qui est plus ou moins pris en charge par la mutuelle.   
 

Si la carte vitale (ou une attestation papier faisant foi) prouve bien que les droits de l’assuré sont à jour, le tiers payant généralisé obligatoire s’applique dans plusieurs situations et les professionnels sont tenus de l’appliquer :   

• pour les femmes enceintes, tous les soins sont pris en charge à 100% dans la limite des tarifs de l’Assurance maladie : examens prénataux et postnataux ainsi que les examens obligatoires pour les enfants de moins de 6 ans. Les soins qui interviennent quatre mois avant la date de l’accouchement et qui finissent 12 jours après la naissance sont aussi pris en charge. Certains soins liés à la grossesse ont fait l’objet d’un arrêté ministériel parmi lesquels l’amniocentèse, le caryotype fœtal, le dépistage du VIH, l’interruption volontaire de grossesse pour un motif thérapeutique et les séances de préparation à l’accouchement.  
• sont également concernés les frais d’hospitalisation et les soins dispensés aux nouveaux nés dans les établissements de santé, et ce, durant les 30 jours qui suivent la naissance. 
• pour les patients en Affection Longue Durée, tous les soins exonérés du ticket modérateur sont concernés, sur la base et dans la limite des tarifs de l’Assurance maladie.  
• si vous êtes hospitalisé dans un établissement de santé qui est conventionné. 
• si vous êtes bénéficiaire d’examens dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ou du cancer colorectal.  
   

Si depuis le 1er janvier 2017 le tiers-payant généralisé est une possibilité pour tous les professionnels de santé, il reste facultatif. Il peut s’appliquer à l’ensemble des patients. 

Le tiers-payant peut néanmoins être refusé dans les situations suivantes : 

• refus d’un médicament générique que le pharmacien propose à la place du médicament princeps ; 
• consultation de médecins spécialistes sans consultation du médecin généraliste, c’est-à-dire hors du parcours de soins coordonnés ; 
• les soins ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. 
   

Les mutuelles ou assurances santé prennent le relais des remboursements de l’Assurance maladie. Selon le contrat souscrit et les garanties qu’il couvre, elles versent l’intégralité ou une partie de la somme restante des frais médicaux. Les contrats de base remboursent 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Pour les contrats remboursant à 200%, la complémentaire prend en charge le ticket modérateur plus l’équivalent d’un deuxième tarif conventionnel. Cela correspond au double de la base de remboursement de l’Assurance maladie. Il en va de même pour les contrats à 300%. Cela signifie que la complémentaire prend en charge trois fois le tarif de base du remboursement. 

Certaines mutuelles santé individuelle ou les mutuelles santé d’entreprise remboursent des traitements ou prestations non remboursées par l’Assurance maladie. Il convient de bien se renseigner et de choisir les bonnes garanties.  
 

L’Assurance maladie et les assurances complémentaires santé dites responsables garantissent l’intégralité de la prise en charge des soins et équipements du panier 100% santé. Depuis le 1er janvier 2021, le dispositif vise à faciliter l’accès aux soins dentaires, optiques et auditifs. Leurs coûts étant trop onéreux pour certains Français, la mesure offre un panier de soins intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.  

La prise en charge complète concerne donc l’optique avec une gamme de lunettes de vue adaptée aux corrections visuelles nécessaires, des audioprothèses aux fonctionnalités diverses (bluetooth, anti-acouphène, anti-larsen…) et le dentaire avec les prothèses, qu’il s’agisse des bridges ou des couronnes.   

Attention, pour bénéficier du 100% santé, il faut souscrire une complémentaire dite responsable, c’est-à-dire qu’elle assure une couverture minimale et ne fixe pas ses tarifs selon les états de santé de ses assurés.  

Si vous choisissez des équipements et des soins des paniers 100% santé, la complémentaire rembourse l’intégralité de la partie restante. Si vous optez vous des soins et équipements dans les paniers dits libres, ils seront pris en charge par votre mutuelle selon les garanties définies dans votre contrat. Et vous devrez régler un reste à charge plus ou moins important.