Consultation chez un médecin ophtalmologue : quel remboursement ?

Comme beaucoup de frais de santé, la consultation chez un médecin ophtalmologue est prise en charge en partie par la Sécurité sociale. Généralement, la prise en charge est complétée par la complémentaire santé afin de limiter ou de faire disparaître le reste à charge du patient.

Le niveau de remboursement d’une consultation chez un ophtalmologue est calculé selon le tarif de base (ou tarif convention) de la Sécurité sociale. Il s’agit donc d’un montant exprimé sous la forme d’un pourcentage de remboursement, en fonction du praticien que vous avez consulté.

Il existe une distinction entre les praticiens, en fonction de leurs secteurs :

• le secteur 1 correspond au secteur conventionné par la Sécurité sociale,
• le secteur 2 (le plus courant) correspond aux praticiens ayant adhéré ou non à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée),
• le secteur 3 correspond au secteur non conventionné par la Sécurité sociale.

Les praticiens du secteur 2 et 3 sont libres de fixer eux-mêmes leurs tarifs. Ils peuvent donc pratiquer des dépassements d’honoraires Toutefois, si le praticien est adhérent à l’OPTAM, ses dépassements d’honoraires sont plafonnés.

Mais il est important de savoir que la base de remboursement de la Sécurité sociale se fait sur le tarif du secteur 1. Les éventuels dépassements d’honoraires ne sont donc pas pris en charge par l’Assurance maladie. 

Concrètement, pour une consultation chez l’ophtalmologue, voici les différents taux de remboursement de la Sécurité sociale.

• Si le praticien est conventionné secteur 1, la consultation s’élève à 30€. La base de remboursement est donc de 30€. La Sécurité sociale prend en charge 70% de ce tarif de base, soit 20€.
• Si le praticien est conventionné secteur 2 et adhérent à l’OPTAM, le tarif de consultation est variable. Mais la prise en charge de la Sécurité sociale reste la même : 70% de 30€, soit 20€.
• Si le praticien est conventionné secteur 2 et non adhérent à l’OPTAM, le prix de la consultation varie également. Mais la base de remboursement est de 23€. La Sécurité sociale prend en charge 70% de la base de remboursement, soit 15,10€.

En fonction du praticien et de son secteur, les restes à charge pour le patient sont parfois très élevés, surtout s’il faut que toute la famille consulte un ophtalmologue.

La Sécurité sociale ne permet donc pas de couvrir les frais d’optique courants, c’est pourquoi il est important de souscrire une bonne mutuelle afin de limiter les restes à charge.

La mutuelle santé permet de compléter les remboursements de la Sécurité sociale selon des conditions spécifiques à chaque contrat. 

Si vos besoins en optique sont importants, il est peut-être temps de vous orienter vers un contrat de complémentaire santé adapté à vos besoins. Vous pourrez ainsi faire baisser votre reste à charge, certaines mutuelles garantissant des niveaux de remboursement plus important pour les frais d’optique, dentaires, ou encore pour des frais d’hospitalisation.

Les remboursements de la mutuelle santé s’expriment également sous la forme d’un pourcentage, basé sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Si votre mutuelle rembourse 100% du tarif de convention, cela signifie que votre consultation d’un montant de 30€ est entièrement prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle.

Certains niveaux de remboursement atteignent parfois 200% ou 300%. Ils sont également basés sur le tarif de convention de la Sécurité sociale, mais couvrent tout ou partie des dépassements d’honoraires des praticiens. Pour trouver la mutuelle la plus adaptée à vos besoins et limiter votre reste à charge, nous vous conseillons de bien tenir compte du secteur de vos praticiens et de vos différents besoins en santé.

Si votre ophtalmologue est conventionné secteur 2 et non adhérent à l’OPTAM, il est conseillé d’opter pour une mutuelle offrant une couverture à hauteur de 200% du tarif de base. 

Bien entendu, plus le niveau de prise en charge de votre mutuelle santé est élevé, plus les cotisations mensuelles à régler sont conséquentes. En fonction de vos moyens et de vos besoins, la bonne pratique consiste à confronter vos dépenses et votre budget. 

Si vos visites chez l’ophtalmologue sont régulières, la souscription d’une mutuelle santé offrant des remboursements renforcés sur les soins optiques est recommandée. La complémentaire santé prend ainsi en charge une partie plus importante de vos frais pour limiter votre reste à charge et favoriser l’accès aux soins.

Et concernant le matériel optique, tel que des lunettes ou des lentilles, le ticket modérateur peut être très élevé, y compris avec une prescription médicale. Les montures et les verres correcteurs représentent des investissements conséquents avec des niveaux de remboursement très faibles de la part de l’Assurance maladie. Le reste à charge peut s’élever à plusieurs centaines d’euros pour des verres correcteurs simples, sans mutuelle. 

Si vous avez des besoins en optique, nous vous recommandons de vous diriger vers une mutuelle optique avec des niveaux de garantie adaptés, pour vous et vos ayants droit. Certains contrats offrent également une prise en charge complète du matériel optique pour garantir zéro reste à charge au patient. Ces mutuelles sont souvent plus chères, mais représentent une solution intéressante si vos frais d’optique sont très élevés. 

Dans tous les cas, avant de choisir la mutuelle optique la plus adaptée à vos besoins, il est important de connaître vos dépenses courantes en optique et ophtalmologie. Ce calcul vous permet de trouver le contrat avec les meilleures garanties en fonction de votre budget.