Qu’est-ce qu’une mutuelle ou une complémentaire santé ?

Si vous êtes affilié au régime général de la Sécurité sociale, vous bénéficiez, comme tout assuré, d’un remboursement partiel de vos dépenses de santé : consultation de médecin, achat de médicaments, analyse de biologie… Cette prise en charge correspond à un taux du tarif conventionnel (barème fixé par l’Assurance maladie). En général, la Sécurité sociale rembourse 70% de vos frais de santé. Il vous incombe alors de régler la somme restante, appelée « ticket modérateur ».

Mais le reste à charge du patient peut varier et être important selon les soins (maladie, maternité, invalidité, accident du travail…) ; l'acte médical (frais d’hospitalisation, appareillage auditif…) ou le traitement et aussi le respect ou non du parcours de soins coordonné. Pour réduire vos dépenses, vous pouvez souscrire une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur. 
 

La mutuelle santé désigne l’organisme et le contrat qui gère le remboursement, total ou partiel, de ce qu’il vous reste à payer (on parle de “reste à charge”) une fois que la Sécurité sociale a pris en charge sa part. 

Également dénommée mutuelle ou assurance santé, la complémentaire santé vient donc compléter les garanties de base proposées par la Sécurité sociale selon une base de remboursement (BR), une nomenclature des tarifs pour chaque soin.  

Elle prend également en charge, partiellement ou en totalité (en fonction des garanties qu’elle propose), les actes non remboursés par l’Assurance maladie. La mutuelle assure ainsi une meilleure couverture santé.  

Un contrat de mutuelle santé peut être souscrit auprès d’une mutuelle, d’une société d’assurance ou d’une institution de prévoyance. 

Exemples de remboursement selon le niveau de garantie :

• pour une consultation auprès d’un spécialiste au tarif de 60 euros, l’Assurance maladie rembourse au taux de 70% soit 42 euros sur la base de remboursement (BR) de 60 euros, moins la franchise forfaitaire de 1 euro due par le patient. La prise en charge de la complémentaire sera de 18 euros selon le niveau de garantie choisi de 100%. 
• pour une consultation auprès d’un praticien en honoraires libres, l’Assurance maladie rembourse au taux de 70% uniquement sur la base de 23 euros, soit 16,10 euros moins la franchise forfaitaire de 1 euro due par le patient. Si vous avez payé 60 euros la consultation d’un dentiste, la prise en charge de la complémentaire sera de 6,90 euros pour une garantie 100% de la BR (100% x 23 euros = 23 euros) ou 14 euros pour une garantie 200% BR (200 % x 23 euros = 46 euros). 

Il existe deux types de mutuelles : la mutuelle santé individuelle, qui n’est pas obligatoire mais recommandée, et la mutuelle santé collective, qui est obligatoire. On parle également de mutuelle santé d’entreprise. 

La complémentaire santé n’est pas obligatoire mais fortement recommandée. L’évolution des coûts de santé ou des frais d’optique, la consultation de spécialistes aux honoraires libres comme la réalisation d’examens de santé ou de soins non couverts par l’Assurance maladie font que les dépenses de santé peuvent peser lourdement dans un budget familial. 

Toute personne, travailleur non salarié, étudiant, retraité, sans-emploi… peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel. Une mutuelle santé individuelle permet de couvrir les frais de santé qui restent à charge après le remboursement de l’Assurance maladie. Certains contrats remboursent des prestations qui ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale (l’ostéopathie par exemple) et proposent des services d’assistance et de prévention. 
Sous certaines conditions, notamment de faibles ressources, il est possible de bénéficier d’une complémentaire santé solidaire (CSS). Les dépenses de santé sont alors remboursées dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. 

Depuis 2016, les entreprises ont l’obligation de proposer une couverture complémentaire de santé collective à leurs salariés qui n’en disposent pas. Elles participent au minimum à 50% au montant des cotisations. L’employeur et/ou les partenaires sociaux peuvent ouvrir la couverture aux ayants droit (conjoint, enfants) du salarié, ce n’est pas systématique. 

À partir de janvier 2024, les administrations publiques devront proposer des contrats collectifs de complémentaire santé aux fonctionnaires stagiaires, titulaires ou contractuels. La souscription sera obligatoire.  
En 2026, les agents de la fonction publique hospitalière pourront également bénéficier d’une prise en charge de leurs cotisations à une mutuelle santé. 

Souscrire une complémentaire santé permet à l’assuré une meilleure couverture de ses dépenses de santé. Selon sa situation personnelle ou professionnelle, le fait de bénéficier d’une complémentaire santé offre des avantages :  

• Un complément de remboursement des dépenses de santé sur les consultations et les soins, les garanties d’un contrat collectif d’entreprise sont généralement plus protectrices et moins coûteuses qu’une mutuelle individuelle ; 
• La prise en charge des soins peu ou pas couverts par l’Assurance maladie, comme les dépassements d’honoraires, prothèses et soins dentaires, frais d’optiques, l’appareillage auditif, médecine douce, ostéopathie, sevrage tabagique… ;   
• Le bénéfice du tiers payant auprès d’un professionnel de santé (pas d’avance de fonds) comme pour l’obtention de médicaments auprès d’un pharmacien, des examens dans un centre de radiologie ou des analyses médicales… ; 
• Des prestations d’assistance comme une aide-ménagère ou une garde d’enfants en cas d’hospitalisation et de prévention (conseils pratiques, ateliers santé…).  

Tous les contrats n’offrent pas les mêmes niveaux de garanties et de remboursement.  

Une complémentaire santé de base propose le remboursement du “ticket modérateur”, soit la différence entre le coût global et la part prise en charge par la Sécurité sociale, pour les actes les plus basiques, sans dépassement d’honoraires.  

Une couverture dite intermédiaire assure une meilleure prise en charge : 

• des consultations et soins médicaux, même avec un dépassement d’honoraires ; 
• des médicaments achetés en pharmacie sur présentation d’une ordonnance médicale ; 
• des frais d’hospitalisation classiques ; 
• des soins et prothèses dentaires moyen de gamme ; 
• des soins optiques et ophtalmologiques moyen de gamme. 

Pour une prise en charge optimale, vous pouvez sélectionner une catégorie supérieure de remboursement. Votre cotisation sera plus importante mais vous serez mieux remboursé en cas de dépassements d’honoraires, mais aussi de soins spécialisés peu ou non remboursés par la Sécurité sociale, tels que les appareils auditifs, l’orthodontie au-delà de 16 ans, les médecines douces (ostéopathie, chiropraxie…) ou encore le suivi psychologique ou le sevrage tabagique. 

Pour répondre aux besoins des assurés, les mutuelles et compagnies d’assurances ont développé des offres adaptées à des soins spécifiques ou à l’âge.  

Par exemple, la mutuelle senior propose un contrat adapté aux personnes âgées de 60 ans et plus, qui couvre mieux les frais en cas d'accident ou d'hospitalisation, car avec l’âge les risques d’en avoir besoin augmentent. Elle couvre également les frais de médecines douces, qui permettent de soulager les douleurs et d'améliorer le confort de vie.  

Autre type de mutuelle spécialisée : la mutuelle optique qui, comme son nom l’indique, focalise son attention sur les soins optiques poussés et chers. Ou bien la mutuelle dentaire qui, elle, se concentre sur le remboursement de chirurgies par exemple. Il existe aussi des mutuelles orthodontie adulte, qui peuvent par exemple rembourser 600 euros par semestre de soins orthodontiques pour les adultes, qui ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale.  

Certaines mutuelles vont se spécialiser en fonction de la situation professionnelle. Par exemple, les mutuelles dites “labellisées” concernent exclusivement les agents de la fonction publique territoriale : en cas de souscription, ils peuvent obtenir une aide financière de la part de leur employeur.  
 

Les niveaux de prise en charge par votre mutuelle santé dépendent bien évidemment du contrat auquel vous avez souscrit. Vous retrouverez précisément dans celui-ci, les garanties que vous avez choisies ainsi que les niveaux de prise en charge associées.  

La plupart du temps, la garantie est exprimée en taux de remboursement. Si celui-ci est de 200 %, par exemple, vous percevrez une somme égale à deux fois le tarif conventionnel de la Sécurité sociale, dans la limite des frais engagés. Sur certains postes de dépenses, votre santé peut prévoir un forfait de prise en charge, exprimé en euros. (250 euros par an en optique par exemple). 
 

En tant qu’adhérent, vous devez vous acquitter d’une cotisation, dont le montant est établi selon le niveau de couverture choisi, vos revenus, votre âge et votre statut (salarié ou non). N’hésitez pas à comparer les offres pour choisir le contrat qui correspondra le mieux à vos besoins et à votre situation. 
 

Si le professionnel de santé accepte le tiers payant et que votre mutuelle est, elle aussi, reliée à l’Assurance maladie par télétransmission : vous n'avancez pas d'argent. L'Assurance maladie et votre complémentaire le rembourseront directement. 

Si le professionnel de santé n’accepte pas le tiers payant : vous devez le réglez immédiatement. Grâce à votre carte Vitale, l’Assurance maladie vous remboursera sous 5 jours, puis votre mutuelle dans les 48 heures qui suivent, jusqu’à 4 jours maximum.