Frais de santé : comprendre les taux de remboursement de votre mutuelle

Les tarifs des frais de santé sont fixés par convention entre les professionnels de santé et l’Assurance maladie. Il s’agit du tarif de convention, ou base de remboursement.  

La Sécurité sociale a ainsi fixé : 

• à 25€ la consultation d’un médecin généraliste, 
• à 30€ la consultation d’un médecin spécialiste, 
• à 46,70€ la consultation d’un psychiatre. 

La Sécurité sociale rembourse une partie de la prestation selon un pourcentage défini, dit taux de remboursement : 

• 70% pour une consultation chez un médecin généraliste ou un dentiste, 
• 60% pour une consultation chez un kinésithérapeute ou un podologue, 
• 65% pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important, 
• 80% des frais d’hospitalisation, 
• etc. 

Pour la consultation d’un généraliste au tarif de convention de 25€, le taux de remboursement s’établit à 70%. La Sécurité sociale vous rembourse donc 70% de 25€, soit 17,50€. Il faut ensuite soustraire la participation forfaitaire de 1€ applicable à tous les remboursements. Le montant de votre remboursement de la Sécurité sociale s’élève ainsi à 16,50€.  

La différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité sociale s’appelle le ticket modérateur. C’est donc la part des frais qui reste à votre charge. 

Pour une consultation chez un médecin généraliste, le ticket modérateur s’élève à 7,50€. Pour ne pas payer le ticket modérateur, vous devez disposer d’une complémentaire santé. 

Une mutuelle vient compléter le premier niveau de couverture de votre régime obligatoire. Elle prend en charge le ticket modérateur, mais aussi d’autres dépenses selon les garanties choisies au contrat : 

• les dépassements d’honoraires, 
• le forfait hospitalier, 
• les prescriptions médicales non remboursées, comme les vaccins, 
• les médecines douces, comme l’homéopathie, 
• etc. 

Les remboursements de la mutuelle santé sont généralement indexés sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale. Ils sont exprimés en pourcentage.  

Pour bien comprendre : 

• Un remboursement à 100% signifie que votre complémentaire prend en charge l’intégralité du ticket modérateur sur la base du tarif de convention. Votre mutuelle vous verse donc 6,50€ pour une consultation d’un généraliste de secteur 1. 
• un remboursement à 150%, 200%, 300% et même 500% signifie que la base de remboursement sera 1,5 à 5 fois supérieure au tarif de référence. Bien entendu, le montant de votre remboursement ne peut pas dépasser vos dépenses réelles. 

Si les remboursements sur base du tarif de convention sont courants, il existe d’autres modes de calcul : 

• le remboursement au forfait, 
• le remboursement sur frais réels, 
• le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS).  

Le remboursement au forfait octroie à l’assuré une somme d’argent définie en amont et plafonnée, sur une période donnée. Elle permet de couvrir certains actes ou soins mal pris en charge. Par exemple, vous pouvez avoir droit à un forfait de : 

• 150€ par an pour des médecines douces, 
• 400€ par an pour une monture de lunette.
   

Le remboursement sur frais réels permet le remboursement intégral de vos frais de santé, dans la limite d’un plafond inscrit au contrat. Vous êtes ainsi totalement remboursé des dépenses engagées. 

Le remboursement en pourcentage du PMSS se base sur le plafond mensuel qui s’élève à 3 428€ en 2021. Ainsi :  

• si votre mutuelle rembourse 20% du PMSS pour un soin dentaire, vous serez couvert jusqu’à 685,60€ par mois, 
• si votre mutuelle rembourse 10% du PMSS pour des soins de confort et bien-être, vous serez couvert jusqu’à 342,80€ par mois. 

Pour vous informer des remboursements prévus par votre contrat de complémentaire santé, vous pouvez consulter le tableau des garanties qui : 

• comporte différentes lignes de garanties par thèmes (dentaire, optique, hospitalisation, soins courants, etc.), 
• présente les différentes formules proposées, de la plus basique à la plus performante, 
• explique les niveaux de remboursement accordés selon la formule choisie. Ils sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement du régime obligatoire, en forfait annuel, en frais réels. 

Pour connaître le montant exact de votre futur remboursement, vous pouvez aussi vous adresser à votre assureur. 

Vos consultations médicales, vos frais maladie, vos médicaments… peuvent vite être onéreux. En présentant votre carte Vitale à votre médecin ou à votre pharmacien, vous serez remboursé dans un délai d’une semaine sans avoir à envoyer de feuille de soins. 

Si vous avez déclaré votre mutuelle à votre caisse primaire d’Assurance maladie et si la télétransmission est activée, le remboursement par votre complémentaire santé est aussi automatique. 

Les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle sont directement versés sur votre compte bancaire. 

Dans certains cas, la carte Vitale vous permet une dispense d’avance de frais, appelée tiers-payant. Le tiers-payant est par exemple possible pour les médicaments délivrés en pharmacie. 

Pour bénéficier de bons niveaux de remboursement, vous devez choisir des garanties renforcées sur vos principaux postes de consommation santé. Si vous n’avez pas de problème de vue, mais que vous consultez régulièrement un ostéopathe et avez recours à l’homéopathie : 

• un remboursement à 100% des frais optiques est suffisant, 
• et vous permet de souscrire un forfait annuel de prise en charge des médecines douces. 

Priorisez donc les postes de santé en fonction de vos besoins pour choisir la meilleure couverture au prix le plus juste.