Définition : qu'est-ce qu’est la carte de tiers payant ?

Pour rappel, sur le tarif d’une consultation médicale, il y a la part remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire, qui s’élève en général à 70%, le ticket modérateur, qui est le reste à charge de l’assuré, et pour laquelle il peut souscrire une assurance complémentaire. Et enfin, la franchise de 1 euro, ou participation forfaitaire, dont sont exonérés certains publics.

Créé en faveur des assurés à faibles revenus puis généralisé, au 1^er janvier 2017, à tous les assurés, le tiers payant est un mécanisme qui permet aux professionnels de santé d’accorder une dispense d’avance des frais de santé aux patients. Ces derniers paient alors uniquement la partie non remboursée par l’Assurance Maladie (le ticket modérateur également appelé reste à charge) de l’acte réalisé. Autrement dit : les patients n’avancent qu’une partie des frais médicaux. C’est ce qu’on appelle le tiers payant partiel.

Certaines dépenses de santé sont particulièrement élevées : hospitalisation, soins optiques ou encore soins dentaires. Pour éviter l'avance des frais, le système du tiers payant permet de ne payer que ce qui reste à charge et éventuellement la part que la Sécurité sociale rembourse plus tard. 

Il est nécessaire de conserver ses factures de verres, montures et lentilles. Ces documents seront réclamés par votre mutuelle si nécessaire.

Pour bénéficier du tiers payant, il faut être en possession d’une carte vitale à jour. A défaut, le patient continue d’avancer les frais de la consultation, puis il remplit une feuille de soins et attend ensuite d’être remboursé par l’Assurance maladie. Exceptionnellement, il est possible de présenter l’attestation papier justifiant l’ouverture de ses droits.  

Dans certains cas, le tiers payant peut-être total. Les patients n’ont alors aucun frais à régler suite à leur consultation auprès du professionnel de santé. C’est notamment le cas pour ceux qui bénéficient d’une complémentaire santé et disposent d’une carte de tiers payant de leur mutuelle. Si le praticien réalise des dépassements d’honoraires, le patient doit cependant lui régler cette part. La participation forfaitaire de 1 euro et les franchises médicales (une somme déduite sur les remboursements des médicaments) restent également à la charge de l’assuré. Sans médecin traitant déclaré ou si un patient consulte un autre médecin sans avoir été orienté vers celui-ci par son médecin traitant, les consultations sont moins bien remboursées. Dans ce cas, la Sécurité sociale rembourse le médecin non traitant à hauteur de 70% sur une base fixée à 25 euros. D’où l’intérêt de prendre une mutuelle complémentaire pour être remboursé des frais auprès de spécialistes.

Dans certaines situations, les patients bénéficient du tiers payant obligatoire, c’est-à-dire qu’ils sont dispensés de régler soit le montant de la part obligatoire seul, soit le montant total de l’acte (part obligatoire et part complémentaire qui est remboursée dans le cadre d’une mutuelle).  

Le tiers payant s'applique ainsi de droit à ceux qui : 

• bénéficient de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) 
• bénéficient de l'Aide Médicale de l’Etat (AME) 
• sont victimes d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle  
• bénéficient d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (comme une mammographie pour lutter contre le cancer du sein)  
• sont hospitalisés dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie 
• ont moins de 26 ans et consultent un professionnel de santé pour contraception  
• sont atteints d'une Affection de Longue Durée (ALD) 
• bénéficient de l'assurance maternité.

L’Assurance maladie rembourse les médicaments délivrés sur prescription par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, etc., dans la limite de leur exercice professionnel. La carte vitale permet de ne pas avancer la partie prise en charge par l’Assurance maladie, c’est-à-dire le tiers payant, à condition que les médicaments prescrits soient des médicaments génériques.  

Si le patient refuse les médicaments génériques, la Sécurité sociale rembourse le médicament sur la base du prix du médicament générique. Il n’est pas non plus possible, dans ce cas, de bénéficier du tiers payant. Il faut alors régler au pharmacien le montant des médicaments délivrés puis remplir une feuille de soins à envoyer à sa caisse d’Assurance maladie pour obtenir un remboursement.  
 

Trois exceptions à cette dernière règle permettent de bénéficier du tiers payant :  
 

• le médecin a indiqué une mention « non substituable » sur l’ordonnance ; 
• le générique est sous tarif forfaitaire de responsabilité ; 
• le prix du médicament générique est supérieur ou égal au médicament prescrit. 

Pour bénéficier du tiers payant, il suffit de présenter ses cartes d'assurés au praticien : 
 

• la carte vitale (si acceptée) ou son attestation 
• la carte de tiers payant (mise à disposition lors de son affiliation). 

Application du tiers payant : où est-il accepté ? Où le tiers payant est-il accepté ? 
 

• Dans les établissements hospitaliers conventionnés ; 
• Dans les pharmacies ; 
• Auprès des laboratoires d'analyses, radiologues, ambulanciers, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes ; 
• Chez près de 3 100 chirurgiens-dentistes ; 
• Chez plus de 12 000 opticiens.

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• La carte de tiers payant est mise à jour chaque année. 
• Elle est disponible sur son espace en ligne ou via l'application Côté santé.