Quel cadre de mutualisation choisir ?

Si l’accord de branche ne contient pas de clause de recommandation, les partenaires sociaux peuvent labelliser ou référencer un ou plusieurs organismes assureurs. 

L’objectif de la labellisation ou du référencement est :

• d’aider les entreprises à choisir leur organisme assureur face à la multitude existant ; 
• de permettre aux entreprises d’avoir des tarifs préférentiels en choisissant les organismes labellisés ou référencés.

N’étant pas encadrés légalement, la labellisation et le référencement ne sont soumis à aucune procédure préalable obligatoire. 

A la suite de la censure du Conseil constitutionnel du 13 juin 2013, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour l’année 2014 a réécrit l’article L. 912-1 du code de la Sécurité sociale et instauré la recommandation.

La recommandation est une clause insérée dans un accord professionnel ou interprofessionnel par laquelle les partenaires sociaux entendent recommander, aux entreprises relevant de son champ d’application, la possibilité d’adhérer à un ou plusieurs organismes assureurs chargés d’assurer la couverture frais de santé/prévoyance des salariés. 

L’objectif de la recommandation est de mutualiser les risques au sein de la branche afin d’instituer un « degré élevé de solidarité » entre les salariés, leur accorder une couverture optimale tout en obtenant des tarifs préférentiels. 

• procédure préalable de mise en concurrence des organismes assureurs, dans des conditions de transparence, d’impartialité et d’égalité de traitement entre les candidats et selon des modalités précisées par décret ;
• adhésion facultative des entreprises à ou aux organismes assureurs recommandés ;
• obligation pour les organismes recommandés de ne pas refuser l’adhésion d’une entreprise relevant du champ d’application de l’accord ;
• application par le ou les organismes assureurs recommandés d’un tarif unique et des garanties identiques pour tous les salariés ;
• rédaction chaque année par le ou les organismes assureurs recommandés d’un rapport, adressé au ministre chargé de la Sécurité sociale, sur la mise en œuvre du régime, le contenu des éléments de solidarité et son équilibre.

La durée maximale de la clause de recommandation est de 5 ans.

La recommandation des organismes assureurs doit nécessairement être précédée d’une mise en concurrence de ces derniers dans des conditions de transparence, d’impartialité et d’égalité de traitement définies par décret. Cette procédure s’applique également à chaque réexamen de la clause de recommandation.

Qui mène la procédure ?

La Commission paritaire habilitée à négocier les accords de branche a les pleins pouvoirs de décision de la phase de définition de l’avis d’appel à la concurrence jusqu’ à celle du choix final du ou des organismes assureurs recommandés retenus : elle peut déléguer à une commission paritaire spéciale (à l'exception du choix final du ou des candidats retenus) et/ou se faire assister d’experts.

Cette procédure doit faire l’objet d’un avis d’appel à la concurrence :

Inséré dans une publication à diffusion nationale habilitée à recevoir des annonces légales et dans une publication spécialisée dans le secteur des assurances. Elle doit comporter les éléments suivants : 

• Les conditions de recevabilité des candidatures,
• Les conditions d'éligibilité des candidatures,
• Les critères d'évaluation des offres, ainsi que leur pondération ou leur hiérarchisation ;
• Le nombre maximum d'organismes susceptibles d'être recommandés.

L'avis peut prévoir la communication de l'ensemble des éléments nécessaires à la vérification des conditions d'éligibilité et à l'évaluation des offres.

La Communication du cahier des charges :

A sa demande, chacun des candidats peut se faire communiquer le cahier des charges, ainsi qu'un document retraçant les caractéristiques quantitatives et qualitatives de la population des assurés à couvrir.

A noter que le texte ne précise pas auprès de qui cette demande doit être formulée.

​Le cahier des charges doit comporter les éléments suivants :

• Les garanties souhaitées et, le cas échéant, les services attendus ;
• La durée maximale de la clause de recommandation ;
• L'assiette et la structure des cotisations ; 
• Les conditions de révision des cotisations ; 
• Les objectifs de sécurité et de qualité recherchés ; 
• Les modalités d'organisation et de financement des éléments de solidarité ; 
• Les obligations qui incombent à l'organisme ou aux organismes recommandés, notamment en ce qui concerne l'information en direction des entreprises et des salariés relevant de la branche, ainsi que les modalités de suivi du régime pendant la durée de la clause de recommandation et préalablement à son réexamen.

La phase de sélection des organismes assureurs candidats :

La procédure de sélection des organismes assureurs candidats est composée de trois phases successives.

• Phase 1 : ouverture des plis des candidats reçus dans les délais fixés par l’avis ;
• Phase 2 : examen de l’éligibilité des réponses au regard des conditions exigées ;
• Phase 3 : analyse et classement des candidatures en fonction des critères d’évaluation et sélection finale.

Documents à fournir lors de demande d'extension :

​Lors de la demande d’extension de l’accord collectif comportant une clause de recommandation, les organisations de salariés et d’employeurs doivent joindre les pièces afférentes à la procédure de mise en concurrence, à savoir :

• la publication de l’avis d’appel à la concurrence dans la publication à diffusion nationale ainsi que celle relative à l’avis d’appel à la concurrence dans une publication spécialisée dans le secteur des assurances ;
• le classement des candidats en fonction des critères d’évaluation.

Les partenaires sociaux qui souhaitent recommander un ou plusieurs organismes assureurs aux entreprises de la branche doivent négocier un régime prévoyant des garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité, c’est-à-dire avec un caractère non directement contributif.  

Définition des garanties présentant un degré élevé de solidarité

Le décret du 11 décembre 2014 a créé l’article R.912-2 du Code de la Sécurité sociale qui dispose qu’en vue de comporter des garanties présentant un degré élevé de solidarité, les accords (professionnels ou interprofessionnels) peuvent prévoir : 

• Une prise en charge, totale ou partielle, de la cotisation de tout ou partie :
  • Des salariés ou apprentis pouvant bénéficier de la dispense d’adhésion justifiée par le fait qu’ils sont bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
  • Des salariés, apprentis ou anciens salariés dont la cotisation représente au moins 10 % de leurs revenus bruts. 

• Le financement d'actions de prévention concernant les risques professionnels ou d'autres objectifs de la politique de santé, relatifs notamment aux comportements en matière de consommation médicale (par exemple : campagnes nationales d’information ou de formation, actions propres au champ professionnel concerné et visant à réduire les risques de santé futurs et à améliorer les conditions de vie au travail et la santé des salariés).

• La prise en charge de prestations d'action sociale, comprenant notamment :
  • Soit à titre individuel : l'attribution, lorsque la situation matérielle des intéressés le justifie, d'aides et de secours individuels aux salariés, anciens salariés et ayants droit ;
  • Soit à titre collectif, pour les salariés, les anciens salariés ou leurs ayants droit : l'attribution suivant des critères définis par l'accord d'aides leur permettant de faire face à la perte d'autonomie, y compris au titre des dépenses résultant de l'hébergement d'un adulte handicapé dans un établissement médico-social, aux dépenses liées à la prise en charge d'un enfant handicapé ou à celles qui sont nécessaires au soutien apporté à des aidants familiaux.

Rôle de la commission paritaire de branche

Les orientations des actions de prévention ainsi que les règles de fonctionnement et les modalités d'attribution des prestations d'action sociale sont déterminées par la commission paritaire de branche.
La commission paritaire de branche contrôle la mise en œuvre de ces orientations par les organismes auprès desquels les entreprises organisent la couverture de leurs salariés.

Financement des garanties présentant un degré élevé de solidarité

L’article R.912-1 du Code de la Sécurité sociale prévoit que la part du financement de ce degré élevé de solidarité doit être « au moins égale à 2% de la prime ou de la cotisation ».

Possibilité de gérer de façon mutualisée certaines prestations

Le décret du 9 février 2017 est venu compléter ce dispositif en précisant les modalités de financement et de gestion de façon mutualisée de certaines prestations présentant un degré élevé de solidarité pour l’ensemble des entreprises entrant dans le champ d’application de l’accord, par l’ajout de l’article R.912-3 au code de la Sécurité sociale.

• Le champ d’application de la gestion mutualisée : Il appartient aux accords de définir les prestations gérées de manière mutualisée qui comprennent les actions de prévention ou des prestations d’actions sociales mentionnées à l’article R.912-2 du Code la Sécurité sociale. N’étant pas citées, les prestations, présentant un degré élevé de solidarité qui prennent la forme d’une prise en charge partielle ou totale de la cotisation pour certains (anciens) salariés, semblent être exclues du dispositif de gestion mutualisée.

• Le financement des actions gérées de façon mutualisée : Les accords collectifs concernés doivent déterminer les modalités de financement des actions gérées de façon mutualisée. Ce financement peut prendre la forme :
  • D’un montant forfaitaire par salarié ;
  • D’un pourcentage de la prime ou de la cotisation de 2% affecté aux prestations à caractère non directement contributif ;
  • Ou, d’une combinaison des deux éléments.

• La création d’un fonds finançant les prestations et percevant les ressources : Les accords concernés par la gestion mutualisée doivent :
  • Créer un fonds qui permet de financer les prestations concernées et recevoir les cotisations spécifiques collectées ; 
  • Préciser les modalités de fonctionnement de ce fonds, notamment les conditions de choix du gestionnaire chargé de son pilotage par la commission paritaire de branche.

• Une entrée en vigueur limitée aux nouveaux accords et aux accords « renouvelés » après la publication du décret :
  • Les dispositions du décret du 9 février 2017 s’appliquent aux « accords conclus ou renouvelés » à compter du 12 février 2017.
  • Les accords comprenant des garanties présentant un degré élevé de solidarité conclus antérieurement au 12 février 2017 ne sont pas contraints par les règles exposées et ce jusqu’à leur renouvellement (ou réexamen). 

Rapport annuel

Le ou les organismes assureurs recommandés doivent adresser annuellement au ministre chargé de la Sécurité sociale un rapport sur la mise en œuvre du régime, le contenu des éléments de solidarité et son équilibre.

Ce rapport annuel a pour objet :

• D’identifier les caractéristiques des entreprises qui relèvent de la branche ;
• De rendre compte du degré élevé de solidarité qui permet de justifier le recours à une recommandation ;
• De mesurer l’équilibre du régime.
   

Les conventions ou accords collectifs doivent prévoir une clause fixant les conditions et la périodicité du réexamen de la recommandation. Cette périodicité est de 5 ans au maximum.