Les prestations complémentaires santé prévoyance

Les régimes frais de santé complémentaires ont pour but de garantir une couverture complémentaire aux prestations en nature servies par le régime de base de la Sécurité sociale.

La garantie remboursement de frais de santé (ou frais médicaux) a pour objet d’indemniser le salarié des dépenses occasionnées, pour lui-même, voire pour ses ayants droit, au titre de la santé.

Il s’agit de compléter les prestations en nature servies par la Sécurité sociale au titre notamment des frais médicaux, hospitaliers, pharmaceutiques, optiques, dentaires et chirurgicaux et depuis avril 2022, de séances chez un psychologue volontaire conventionné par l’assurance maladie.

Les prestations sont par nature indemnitaires et ne peuvent conduire à rembourser le salarié au-delà du montant dépensé. Cette limite est fixée par l’article 9 de la loi 89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi Evin.

Les contrats frais de santé complémentaires prévoient des grilles de remboursements qui peuvent être exprimées par référence au ticket modérateur, au niveau de remboursement de la sécurité sociale ou encore aux frais réels engagés.
 

Ils sont généralement assortis d’un système de tiers payant. Dans ce cas, l’organisme assureur règle directement aux professionnels médicaux les dépenses et le salarié n’a pas à faire l’avance des frais en présentant sa carte de tiers payant.
 

L’organisme assureur propose des contrats responsables, respectant un cahier des charges précis qui prévoit des garanties planchers et des plafonds de remboursements.
 

Ce contrat responsable évolue à compter du 1er janvier 2020 avec la réforme du 100% santé (décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019) qui impose de proposer des paniers de soins de qualité sans aucun reste à charge pour les assurés dans trois postes de soins : l’optique, le dentaire et l’audiologie. Ce nouveau cahier des charges s’appliquera aux contrats de complémentaires santé « souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 » pour l’optique et le dentaire et à compter du 1er janvier 2021 pour les aides auditives.

En complément des versements de la Sécurité sociale, l’employeur est tenu légalement de maintenir pendant une durée déterminée un certain niveau de la rémunération du salarié en arrêt de travail. Ces dispositions légales peuvent être améliorées par la convention collective ou par accord d’entreprise.

Le montant et la durée d’indemnisation sont variable selon l’ancienneté :
 

Depuis la recodification du 1er mai 2008, les dispositions de droit local sur le maintien du salaire en cas d’absence du salarié sont intégrées dans le Code du travail aux articles L.1226-23 et L.1226-24. Ces articles garantissent, sous conditions, aux salariés de droit privé exerçant leur activité dans le Bas-Rhin, le Haut Rhin ou en Moselle un maintien intégral de leur salaire, dès le premier jour d’absence et sans condition d’ancienneté, pendant la durée de leur absence.
 
Pour les salariés titulaires d’un contrat de travail, la rémunération est maintenue uniquement pour les absences représentant « une durée relativement sans importance ». Cette condition s’examine au cas par cas pour chaque salarié et pour chaque absence. Les tribunaux apprécient la durée de l’absence au regard de l’ancienneté du salarié, mais aussi de l’effectif de l’entreprise, du rôle du salarié dans l’entreprise ou encore de l’importance des perturbations causées par l’absence du salarié. 

Les commis commerciaux bénéficient du maintien intégral du salaire pendant une durée maximale de 6 semaines. Les juges ont précisé que ce droit est ouvert à chaque nouvelle absence du salarié, même en cas de rechute d’un arrêt précédent. En cas d’absence supérieure à ces durées, il convient d’opérer une comparaison entre les dispositions de la convention collective applicable et le droit local et d’appliquer la plus favorable, quitte à régulariser à posteriori.  
 
L’employeur doit verser au salarié l’intégralité de son salaire déduction faite des indemnités journalières de Sécurité sociale et, le cas échéant, des indemnités complémentaires versées par un régime de prévoyance. 
Ces dispositions prévalent sur les dispositions légales et conventionnelles moins favorables.

L’employeur peut financer ce complément d’indemnisation sur sa propre trésorerie. Mais il peut également confier à un organisme assureur la gestion de cet engagement en souscrivant un « contrat de mensualisation ». Les cotisations de ce contrat sont à la charge exclusive de l’employeur.

La prévoyance complémentaire regroupe ici les prestations versées en cas de décès et d’arrêts de travail (incapacité ou invalidité).

 
Découvrez les infographies « de nouveaux enjeux, une nouvelle prévoyance » : 

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• La dégradation de la santé mentale

La garantie décès permet de préserver l’avenir de la famille du salarié en cas de décès de ce dernier en compensant la perte de ressources. Compte tenu de la faiblesse des régimes obligatoires  en matière de décès, la plupart des contrats de prévoyance collective prévoient des garanties liées au décès. Les employeurs sont d’ailleurs tenus de verser une cotisation minimale pour la couverture décès des cadres. Les garanties décès sont très souvent prévues au niveau de la branche professionnelle, mais un accord d'entreprise, un référendum ou une décision unilatérale de l’employeur peuvent également mettre en place ou compléter ces garanties complémentaires. 

Quelle forme peut prendre la garantie décès ? 

Un capital décès :

généralement il est calculé en fonction de la rémunération annuelle brute du salarié assuré. Il peut tenir compte également de la situation de famille avec un niveau d’indemnisation plus ou moins important selon les cas.

Exemple de capital décès :
- 100 % de la rémunération brute annuelle en cas de décès d’un assuré célibataire, veuf ou divorcé,
- 150 % de la rémunération brute annuelle en cas de décès d’un assuré marié,
- Majoration de 50 % par enfant à charge.

Ainsi, pour un assuré marié ayant 3 enfants à charge, le capital décès sera de : 150% + (3 x 50%) = 300%
Il peut être versé par anticipation en cas d’invalidité absolue et définitive de l’assuré.

Qui sont les bénéficiaires de la garantie décès ?

Pour le capital décès, les bénéficiaires sont la ou les personne(s) désignées par le salarié. A défaut de désignation, les bénéficiaires sont, par ordre de priorité : le conjoint survivant (non divorcé, non séparé de corps judiciairement), les enfants, le père et la mère de l’assuré, les autres héritiers.

En matière de rente de conjoint, le bénéficiaire est par principe le conjoint survivant non remarié. Si le contrat le prévoit, en cas de décès du conjoint survivant, le(s) bénéficiaire(s) de la rente d’orphelin alors versée sont le ou les enfant(s) à charge de l’assuré. Mais en l’absence de conjoint et d’enfant à charge, le salarié peut désigner le bénéficiaire de son choix.

Les bénéficiaires d’une rente d’éducation sont les enfants à charge de l’assuré.
 

En cas d’arrêt de travail, le revenu de remplacement versé par la Sécurité sociale compense partiellement la perte de revenu du salarié. Une couverture complémentaire est donc très utile pour limiter cette perte.

En cas d’arrêt de travail, la garantie « incapacité de travail » prévoit le versement au salarié d’indemnités journalières complémentaires à celles de la Sécurité sociale.

La garantie « invalidité » ou « incapacité permanente professionnelle » prévoit quant à elle le versement d’une rente d’invalidité ou une rente d’incapacité permanente qui vient compléter le versement opéré par la Sécurité sociale.

Qu’est-ce que la garantie Incapacité de travail ?

Les indemnités journalières complémentaires versées dans le cadre d’une garantie d’incapacité de travail interviennent pour compléter le revenu du salarié en arrêt de travail :

• en complément des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale et du maintien de salaire par l’employeur ;
• à l'issue d’éventuels délais de carence.

Qu'est-ce que la garantie invalidité ?

La garantie «invalidité » collective permet au salarié déclaré invalide de percevoir une rente d’invalidité qui compense, en totalité ou en partie, sa perte de revenu. Le montant de cette rente d’invalidité peut être fixe, mais il correspond généralement à un pourcentage du dernier salaire brut de l’assuré. Le plus souvent, le montant de la rente d’invalidité dépend également de la catégorie d’invalidité fixée par la Sécurité sociale. Il peut enfin varier en fonction de la situation familiale (exemple : majoration pour enfants à charge). Généralement, le montant de la rente d’invalidité est exprimé en pourcentage du salaire brut du salarié. Le montant de cette rente inclut celui de la pension d’invalidité versée par la Sécurité sociale.

Exemple : 85% du salaire brut du salarié. Pension d’invalidité de la Sécurité sociale + rente d’invalidité versée par l’organisme de prévoyance = 85% du salaire brut du salarié.
 

Articulation du régime de base de la Sécurité sociale et du régime complémentaire
 
Qu’est-ce que la garantie Incapacité permanente professionnelle ?

On parle d’incapacité permanente lorsque l’invalidité fait suite  à un arrêt de travail d’origine professionnelle. Dans cette situation, la Sécurité sociale versera une rente d’incapacité permanente si le taux d’incapacité retenu est supérieur à 10 %. Le régime de prévoyance peut prévoir d’améliorer le niveau de couverture proposé par la Sécurité sociale en prévoyant le versement d’une rente d’incapacité permanente professionnelle.

Les partenaires sociaux qui souhaitent recommander un ou plusieurs organismes assureurs aux entreprises de la branche doivent négocier un régime prévoyant des garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité, c'est à dire avec un caractère non directement contributif. Ces garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité peuvent également être mises en œuvre hors recommandation.

Hors recommandation, les droits non contributifs ne sont pas encadrés légalement. Vous trouverez ci-dessous des exemples de droits non contributifs mis en place dans certains accords de branche :

• Solidarité intergénérationnelle : des garanties identiques pour les retraités de la profession (même cotisation la 1ère année) et majoration de la cotisation limitée à 15% les années suivantes ;
• Gratuité du régime frais de santé pendant 12 mois pour les ayants droit d’un assuré décédé ;
• Gratuité du régime frais de santé après 6 mois d’arrêt de travail jusqu’à la reprise du travail ;
• Couverture du régime au minimum pendant 3 mois quel que soit le contrat de travail ;
• Fond social santé dédié : Aides financières pour faire face à des situations exceptionnelles ou graves (accident, hospitalisation de longue durée, dépassements d’honoraires élevés, longue maladie, cancers) ;
• Service d’information et de prévention des difficultés des salariés et des chefs d’entreprise de la profession ;
• Portabilité des droits mutualisée dans la profession non suspendue en cas de défaillance de l’entreprise ;
• Actions de prévention dédiées qui commencent dès la formation des apprentis dans les CFA jusqu’à la retraite des salariés.