Les obligations de la loi Evin

Même en présence de dispositions à destination des organismes assureurs, il appartient aux partenaires sociaux de prendre en compte la loi Evin pour notamment éviter aux assurés des défauts de couverture. En effet, l’accord négocié peut prévoir des dispositions spécifiques sur la couverture des salariés et la revalorisation périodique des prestations versées en l’absence d’organisme assureur précédent ou de changement d’organisme assureur.

Les obligations sont :

- Au moment de la souscription/adhésion du contrat d’assurance (art. 2 et 3) :

     - Reprise des états pathologiques antérieurs 
     - Obligation de garantir l’ensemble des pathologies ou affections qui ouvrent droit à des prestations en nature de l’assurance maladie du régime général de la Sécurité sociale

- En cas de cessation du contrat de travail d’un salarié bénéficiant d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou d’un revenu de remplacement (art. 4) : obligation de proposer un nouveau contrat à adhésion facultative ou individuelle, maintenant la couverture « frais de santé ».

- Au moment de la résiliation du contrat d’assurance (art. 7 et 7-1) : 

L’organisme assureur résilié est tenu de continuer à verser les prestations immédiates relatives à l’incapacité ou invalidité déclarée avant la résiliation. 

De plus, il est tenu de maintenir la garantie décès en cas d‘incapacité ou d’invalidité à la date de la résiliation du contrat, dès lors que le décès intervient avant le terme de la période d’incapacité ou d’invalidité telle que contractuellement prévue. 
 
- Obligation de constituer des garanties financières en application des règles prudentielles.
 
- Remise à l’adhérent d’une notice individuelle détaillée qui définit notamment les garanties prévues et leurs -modalités d’application (art. 12).
- Remise annuelle d’un rapport sur les comptes du régime de prévoyance (art. 15).

- En cas de mise en place du régime de prévoyance par décision unilatérale de l’employeur (prévoyant une cotisation salariale), les salariés déjà embauchés peuvent s’y opposer car cela conduit à une diminution de leur rémunération nette (art. 11).
 
- Impossibilité pour l’employeur d’auto-assurer en interne les opérations de prévoyance ou frais de santé complémentaires. Seuls 3 types d’organismes sont habilités à assurer les risques liés à la protection sociale complémentaire : les Institutions de prévoyance, les Mutuelles et les Sociétés d’assurance (Art 1)
 

Lorsque des salariés sont garantis dans le cadre d’un contrat collectif couvrant le remboursement des frais de santé, l’article 4 de la Loi 89-1009 du 31 décembre 1989 dite « Loi Evin » impose aux organismes assureurs de maintenir selon un tarif encadré, la couverture frais de soins de santé :

Aux anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée.

Aux personnes garanties du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès. 

 Les tarifs applicables aux personnes visées par l’article 4 de la loi Évin peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs dans des conditions fixées par décret. 

Le décret étant silencieux sur les tarifs applicables au-delà de la 3ème année, nous pouvons en déduire qu’à compter de la 4ème année, les tarifs ne sont plus plafonnés.

Conséquences 

Les règles de plafonnement des cotisations des contrats « article 4 » s’appliqueront en fonction de la date de souscription du salarié au dispositif « article 4 Loi Evin » : 

• Si celle-ci est antérieure au 1er juillet 2017 : La règle du plafonnement à hauteur de 50% maximum s’appliquera.
• Si celle-ci est au 1er juillet 2017 ou postérieure à cette date : La règle du plafonnement variant en fonction de l’ancienneté du contrat s’appliquera ainsi que l’absence de plafonnement à partir de la 4ème année. 
• La bascule d’un plafond à l’autre s’effectuera à la date anniversaire d’adhésion de l’individu (sur des années dites glissantes).

La portabilité de la couverture santé et prévoyance au profit des anciens salariés consiste à leur faire bénéficier, en cas de cessation de leur contrat de travail, du maintien de ces couvertures dans la limite de 12 mois, sous réserve de leur prise en charge par l’assurance chômage.

Le mécanisme de la portabilité de la couverture santé et prévoyance au profit des anciens salariés a été mis en place par l’ANI du 11 janvier 2008. Elle ne concernait, à l’époque, que certains secteurs professionnels. La loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 a généralisé ce dispositif de portabilité au niveau des branches professionnelles et des entreprises (création de l’article L911-8 du code de la Sécurité sociale).

Pour plus d’information sur le dispositif de portabilité vous pouvez vous référer à la fiche « La portabilité ».